母婴保健专项技术服务基本标准
（１９９５年８月７日 卫妇发〔１９９５〕第７号）
一、婚前医学检查
（一）婚前医学检查单位房屋、设备和人员配备基本标准
１、婚检门诊房屋要求：
＜１＞分设男、女专用婚前医学检查室，并具备婚前卫生咨询服务的条件；
＜２＞设婚前健康宣教室，室内有性生理、性卫生、母婴保健、计划生育知识挂图、模型、音像等宣教设备。
２、婚检设备：
＜１＞女婚检门诊：妇科检查台、检查床、妇科检查器械、听诊器、血压计、体重计等；
＜２＞男婚检门诊：检查床、听诊器、血压计、体重计等；
＜３＞具有开展血、尿常规、阴道分泌物涂片、乙肝两对半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培养等化验设备和Ｘ光机等辅助设备。
３、人员配备：
有取得《母婴保健技术考核合格证书》的男、女专职检查医师和高年资的主验医师。
（二）婚前医学检查人员基本标准
１、工作负责，有良好的医德医风，应当做到严肃、认真、亲切、守密；
２、婚检医师应具有国家认可的中专及以上医学专业学历证明，并具有三年以上妇产科或泌尿外科临床经验，已取得医师及以上技术职称者；
３、主检医师应具有大专以上医学专业学历，并已取得主治医师及以上技术职称；
４、婚前医学检查医生必须经过由卫生行政部门认可的母婴保健知识和婚前医学检查专业岗前培训，并经考核取得合格证书。
二、终止妊娠手术、结扎手术
（一）从事终止妊娠手术、结扎手术单位房屋、设备和人员配备基本标准
１、终止妊娠手术室房屋要求：
＜１＞手术室应设在门诊或病房一端；
＜２＞手术室的面积与其任务相适应；
＜３＞室内墙面装有１．５－２米高的瓷砖或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有倾斜度和下水道。
＜４＞门窗严密，光线充足，装有纱窗、纱门，应有采暖、降温设备。
＜５＞除手术间外，设缓冲间（更衣、换鞋），并有涮手、敷料准备，污物处理等地方。
＜６＞设观察室和观察床。
２、终止妊娠手术室设备：
＜１＞设手术床、器械台、器械敷料柜，负压吸引器，冲洗设备，照明灯等。
＜２＞紫外线灯，常用消毒药品或制剂。
＜３＞必备的抢救设施及备用物品（血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器、氧气袋（瓶）、抢救药品）。
＜４＞手术包。
３、结扎手术在综合手术室进行，综合手术室的设施按卫生部颁发标准执行。
４、其他必备设施：
＜１＞转送疑难、急重症病人的应急条件（交通工具、电话等）。
＜２＞供血、配血、输血设备。
＜３＞供氧、抢救监护条件。
＜４＞有效消毒设施（高压灭菌锅等）。
＜５＞有关检验等辅助设施。
５、人员配备：
有取得《母婴保健技术考核合格证书》的医师。
（二）终止妊娠手术、结扎手术人员标准
１、工作认真负责，有良好的医德医风。
２、从事终止妊娠手术、结扎手术的医师，应接受有关专业的技术培训，经卫生行政部门考核合格，并取得《母婴保健技术考核合格证书》。
３、具有国家认可的中专及以上医学专业学历证明，已获得医师及以上技术职称，并具有三年以上妇产科或外科临床经验。
三、家庭接生人员考核标准
（一）热爱本职工作，认真负责，具有小学以上文化程度；
（二）必须经过县以上卫生行政部门或医疗保健机构组织专业培训考试合格，在上级医师指导下已独立接生５次以上；
（三）具有高压灭菌产包、脐带包，必备的用品和抢救药品等；
（四）能承担孕产妇系统管理，填写保健管理卡，并能识别高危妊娠及时转诊；
（五）认真执行卫生部下发的“农村接产常规”，并填写出生医学记录；
（六）执行卫生行政部门制定的孕产妇死亡、婴儿死亡和出生缺陷的报告制度，按程序及时上报。说明：遗传病诊断和产前诊断技术服务的标准后发。
附表１ 母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 申请单位： ｜｜ 地 址： ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 机 构 类 别： ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 所有制形式： ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜婚前医学检查 ｜｜ 申 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 请 ｜结扎手术、终止妊娠手术 ｜｜ 技 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 术 ｜产前诊断 ｜｜ 服 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 务 ｜遗传病诊断 ｜｜ 项 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 目 ｜其他 ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 提交文件目录： ｜｜ （１）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； ｜｜ （２）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； ｜｜ （３） ｜｜ （４） ｜｜ （５） ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
申请单位： （章）
年 月 日
附表２ 母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字 （ ） 第 号
中华人民共和国卫生部制
附表２—１ 填表说明
１．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
２．医疗机构代码 按照卫统发（１９９１）第６号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
３．附表２—２ 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
４．附表２—２ 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
５．附表２—２ 服务对象 填写要求同４。
６．附表２—２ 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
７．附表２—３ 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
８．附表２—３ 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
９．附表２—４ 在每项空格中填写相应项目的人数。
１０．附表２—４ 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
１１．附表２—５ 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表２—２ 医疗保健机构简况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－机构名称 ｜机构评审批准等级： 级 等－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－所有制形式（１）全民（２）集体（３）私人（４）中外合资合作（５）其他（ ）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－隶属 （１）中央属 （２）省、自治区、直辖市属 （３）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （４）省辖市区、地辖市属 （５）县（旗）属 （６）街道办事处属 （７）乡（镇）属 （８）村属 （９）其他 （ ）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－主管单位名称－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服务对象（１）社会（２）内部（３）境外人员（４）社会＋境外人员 （ ）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－机构地址－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－电话 ｜传真 ｜邮政编码 □□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜姓名 性别 □男□女 ｜ ｜姓名 性别 □男□女 法 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－ 定 ｜出生年月 专业 ｜要｜出生年月 专业 代 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜负｜－－－－－－－－－－－－－－ 表 ｜职务 职称 ｜责｜职务 职称 人 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－ ｜最高学历 ｜ ｜最高学历－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－床位数－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－备注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表２—３ 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－□０１． 妇女保健科 □０６． 内科□０１．０１ 青春期保健□０１．０２ 围产期保健 □０７． 外科□０１．０３ 更年期保健□０１．０４ 妇女心理行为 □０８． 眼科□０１．０５ 妇女营养□０１．０６ 女职工职业保健 □０９． 耳鼻咽喉科□０１．０７ 其他 □１０． 口腔科□０２． 儿童保健科□０２．０１ 集体儿童保健 □１１． 皮肤科□０２．０２ 儿童生长发育□０２．０３ 儿童营养 □１２． 精神科□０２．０４ 儿童心理行为□０２．０５ 儿童五官保健 □１３． 传染科□０２．０６ 儿童康复□０２．０７ 其他 □１４． 麻醉科（手术室）□０３． 婚检专科 □１５． 医学检验科□０３．０１ 男性婚检 □１５．０１ 常规检验□０３．０２ 女性婚检 □１５．０２ 生化检验 □１５．０３ 内分泌检验□０４． 妇产科 □１５．０４ 临床免疫□０４．０１ 妇科 □１５．０５ 遗传检验：细胞检验□０４．０２ 产科 分子检验□０４．０３ 计划生育 □１５．０６ 其它□０４．０４ 内分泌□０４．０５ 生殖健康 □１６． 病理科□０４．０６ 其他 □１７． 医学影像科□０５． 儿科 □１７．０１ Ｘ线诊断专业□０５．０１ 新生儿急救 □１７．０２ 超声诊断专业□０５．０２ 小儿传染病 □１７．０３ 心电诊断专业□０５．０３ 小儿消化 □１７．０４ 脑电及脑血流图诊断专业□０５．０４ 小儿呼吸 □１７．０５ 神经肌肉电图专业□０５．０５ 小儿心脏病 □１７．０６ 其它□０５．０６ 小儿肾病□０５．０７ 小儿血液病 □１８． 中医科□０５．０８ 小儿神经病学□０５．０９ 小儿内分泌 □１９． 其它□０５．１０ 小儿遗传病□０５．１１ 小儿免疫□０５．１２ 小儿营养不良性疾病防治□０５．１３ 其它－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表２—４ 人员情况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－妇 女｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜医士 ｜保 健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－儿 童｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜保 健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婚 检｜主任医 师｜副主任医 师｜主治医 师｜医 师 ｜ 医士｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－专 科｜女 男 ｜女 男 ｜女 男 ｜女 男 ｜女 男｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 妇 ｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜助产士 产 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 儿 ｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－遗 传｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科 室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－泌 尿｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－专 科｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 检 ｜主任检验师｜副主任检验师｜主管检验师｜检 验 师｜检验员｜ 验 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－医 技｜主任技师 ｜副主任技师 ｜主管技师 ｜ 技 师 ｜技术员｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科 室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－护 理｜主任护师 ｜副主任护师 ｜主管护师 ｜ 护 师 ｜ 护士｜护理员 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－专 业｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表２—５ 母婴保健技术服务仪器设备情况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 婚前医学检查设备 ｜有（｜产前诊断、遗传病诊断设备 ｜有（ ｜数）｜ ｜数）－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１）妇科检查台、检查床 ｜ ｜（１）Ｂ型超声诊断仪 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（２）男、女婚检常规器械 ｜ ｜（２）普通双目、三筒研究显微镜 ｜设｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（３）听诊器、血压、体重计｜ ｜（３）隔水式培养箱、恒温干燥箱 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（４）化验和Ｘ光机辅助设备｜ ｜（４）普通电冰箱、普通离心机 ｜备｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（５）其它 ｜ ｜（５）自动纯水蒸镏器、负压吸引器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜终止妊娠、结扎手术设备 ｜有（｜（６）超净工作台 ｜ ｜ ｜数）｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－项｜（１）手术床、器械台、柜 ｜ ｜（７）大容量普通、台式离速离心机 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（２）负压吸引器、冲洗设备｜ ｜（８）低温电冰箱、恒温水浴箱 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－目｜（３）照明灯、紫外线消毒灯｜ ｜（９）低压、高压电泳仪 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（４）常用消毒药品或制剂 ｜ ｜（１０）恒温水浴摇床、恒温震荡器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－名｜（５）必备抢救设施及物品 ｜ ｜（１１）普通天平、分析天平 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（６）手术包 ｜ ｜（１２）ＰＣＲ热循环仪、液体混合器｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－称｜（７）供备、配血、输血设备｜ ｜（１３）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（８）供氧、抢救监护设备 ｜ ｜（１４）三用紫外分析仪 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（９）消毒设施（高压灭菌锅｜ ｜（１５）紫外分光、荧光分光光度计 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１０）有关检验等辅助设施｜ ｜（１６）酶标仪、同位素检测仪 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１１）转送危、重病人设备｜ ｜（１７）其它 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：栏目不够请另附页
附表２—６ 提交文件、证件和上级主管部门意见
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－申请母婴保健技术｜服务执业许可登记｜提交的文件、证件｜名称 ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜上级主管部门签署｜ ｜ 意 见 ｜ ｜ 年 月 日 （章）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表２—７ 审查、主管领导意见、局长核批
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 审查 ｜ ｜ ｜ 人员 ｜ ｜ ｜ 意见 ｜ ｜ 签字： 年 月 日－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 主管领 ｜ ｜ 导意见 ｜ ｜ 签字： 年 月 日－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 局长 ｜ ｜ 核批 ｜ ｜ 签字： 年 月 日－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表２—８ 核准登记事项
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－医疗保健机构类别： ｜名称：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－地址： 邮编：□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－法定代表人（主要负责人）： ｜所有制形式：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服务对象：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服务方式：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－申请技术服务审批项目：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－核准技术服务许可项目：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表２—９ 核发《母婴保健技术服务
执业许可证》及归档、公告情况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－批准文号｜ ｜核准日期｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－领证人签字： 领证日期：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－发证人签字： 发证日期：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登记文件、｜证件、资料｜归档情况 ｜ 档案管理人员签字： 年 月 日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－医疗保健 ｜机构开展 ｜母婴保健 ｜技术服务 ｜登记、公 ｜告、刊登 ｜情况记录 ｜ 记录人签字： 年 月 日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 备 ｜ ｜ 注 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表３： 母婴保健技术服务执业许可申请回执
编号：
＿＿＿＿＿＿＿：
年 月 日报我处（科）《母婴保健技术服务执业许可申请收到》。请于日内做好接受考核准备，定于 月 日上、下午前去你院实地考核。
申请技术服务项目：
考核项目如下：
此复
＿＿＿＿＿＿＿妇幼处（科）章
年 月 日
附表４： 母婴保健技术服务执业许可批准书
批准文号： 字 （ ） 第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿：
经核准同意开展下列技术服务项目：
１、婚前医学检查
２、结扎手术
３、终止妊娠手术
４、产前诊断
５、遗传病诊断
６、
７、
本批准书有效期自 年 月 日起，
至 年 月 日止。
批准机关： （章）
年 月 日
附表５： 母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申 请 单 位 （章）
法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表５—１ 填表说明
１．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
２．附表５—２ 医疗保健机构代码 按照卫统发（１９９１）第６号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
３．附表５—２ 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
４．附表５—２ 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
５．附表５—２ 服务对象 填写要求同４。
６．附表５—２ 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
７．附表５—３ 在每项空格中填写相应的人数。
８．附表５—３ 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
９．附表５—４ 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表５—２ 医疗保健机构简况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－机构名称 ｜机构评审批准等级： 级 等－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－所有制形式（１）全民（２）集体 （３）私人 （４）中外合资合作（５）其他（ ）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－隶属 （１）中央属 （２）省、自治区、直辖市属 （３）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （４）省辖市区、地辖市属 （５）县（旗）属 （６）街道办事处属 （７）乡（镇）属 （８）村属 （９）其他 （ ）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－主管单位名称－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服务对象 （１）社会 （２）内部 （３）境外人员 （４）社会＋境外人员（ ）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－机构地址－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－电话 ｜传真 ｜邮政编码 □□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜姓名 性别 □男□女 ｜ ｜姓名 性别 □男□女 法 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－ 定 ｜出生年月 专业 ｜要｜出生年月 专业 代 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜负｜－－－－－－－－－－－－－－ 表 ｜职务 职称 ｜责｜职务 职称 人 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－ ｜最高学历 ｜ ｜最高学历－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院□家庭病床 □巡诊 □其他－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－床位数－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－备注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表５—３ 人员情况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－妇 女｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜医士 ｜保 健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－儿 童｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜保 健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婚 检｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－专 科｜ 女 男 ｜ 女 男 ｜女 男 ｜ 女 男 ｜女 男｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 妇 ｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜助产士 产 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 儿 ｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－遗 传｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科 室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－泌 尿｜主任医师 ｜副主任医师 ｜主治医师 ｜ 医 师 ｜ 医士｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－专 科｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 检 ｜主任检验师｜副主任检验师｜主管检验师｜检 验 师｜检验员｜ 验 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－医 技｜主任技师 ｜副主任技师 ｜主管技师 ｜ 技 师 ｜技术员｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科 室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－护 理｜主任护师 ｜副主任护师 ｜主管护师 ｜ 护 师 ｜ 护士｜护理员 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－专 业｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表５—４ 母婴保健技术服务仪器设备情况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 婚前医学检查设备 ｜有（｜产前诊断、遗传病诊断设备 ｜有（ ｜数）｜ ｜数）－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１）妇科检查台、检查床 ｜ ｜（１）Ｂ型超声诊断仪 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（２）男、女婚检常规器械 ｜ ｜（２）普通双目、三筒研究显微镜 ｜设｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（３）听诊器、血压、体重计｜ ｜（３）隔水式培养箱、恒温干燥箱 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（４）化验和Ｘ光机辅助设备｜ ｜（４）普通电冰箱、普通离心机 ｜备｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（５）其它 ｜ ｜（５）自动纯水蒸镏器、负压吸引器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜终止妊娠、结扎手术设备 ｜有（｜（６）超净工作台 ｜ ｜ ｜数）｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－项｜（１）手术床、器械台、柜 ｜ ｜（７）大容量普通、台式高速离心机 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（２）负压吸引器、冲洗设备｜ ｜（８）低温电冰箱、恒温水浴箱 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－目｜（３）照明灯、紫外线消毒灯｜ ｜（９）低压、高压电泳仪 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（４）常用消毒药品或制剂 ｜ ｜（１０）恒温水浴摇床、恒温震荡器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－名｜（５）必备抢救设施及物品 ｜ ｜（１１）普通天平、分析天平 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（６）手术包 ｜ ｜（１２）ＰＣＲ热循环仪、液体混合器｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－称｜（７）供备、配血、输血设备｜ ｜（１３）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（８）供氧、抢救监护设备 ｜ ｜（１４）三用紫外分析仪 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（９）消毒设施（高压灭菌锅｜ ｜（１５）紫外分光、荧光分光光度计 ｜ ｜） ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１０）有关检验等辅助设施｜ ｜（１６）酶标仪、同位素检测仪 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１１）转送危、重病人设备｜ ｜（１７）其它 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：栏目不够请另附页。
附表６： 母婴保健技术服务执业许可申请校验通知（存根）
编号：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请母婴保健技术服务执业许可校验，经审查同意受理，正式受理日期为＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
经办人
妇幼处（科）
年 月 日
……………………………………………………………………………………
母婴保健技术服务执业许可申请校验通知
编号：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请母婴保健技术服务执业许可校验，经审查同意受理，正式受理日期为 年 月 日。
特此通知
妇幼处（科）
年 月 日
附表７ 母婴保健技术服务执业许可证式样
国 徽
母婴保健技术服务
执业许可证
机构名称 法定代表人
地 址 所有制形式
许可项目 登记号
有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
执行《中华人民共和国母婴保健法》规定技术服务
经核准登记，准予执业。
中华人民共和国卫生部 发证机关
印章 发证日期： 年 月 日
附表７—１ 母婴保健技术服务执业许可证（副本）封面
国 徽
中华人民共和国
母婴保健技术服务执业许可证
（副本）
中华人民共和国卫生部制
附表７—２ 母婴保健技术服务执业许可证（副本）封一
１．《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本根据《中华人民共和国母婴保健法》制定。
２．《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本是从事母婴保健技术服务机构执业许可的法定证明。
３．《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本由持有者妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改。
４．《母婴保健技术服务执业许可证》必须悬挂在医疗机构内明显处。
５．校验不合格时，由原登记机关收回、注销，修整合格后重新发新的执业许可证。
６．年度校验时，持证机构须向相应卫生行政部门提交有效的执业许可证及其副本。
７．有效期满后，持证机构须凭原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本，向相应卫生行政部门申请换领新证。
附表７—３ 副本内容（一）
机构名称
地 址
邮政编码 电 话
所有制形式
机构类别
许可项目
法定代表人
（主要负责人）
有效期限 自 年 月 日
至 年 月 日
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
该机构经核准登记，准予执业
发证机关： 印章
发证日期 年 月 日
附表７—４ 副本内容（二）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 校 验 记 录 ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜１９ —１９ 年度校验 ｜｜校验日期 年 月 日 ｜｜校验结果（划√）：合格 （ ） 不合格（ ） ｜｜ 不合格原因①不符合《母婴保健专项技术服务基本标准》 ｜｜ ②评审不合格 ｜｜ ③未参加评审 ｜｜ 补充： ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ 校验机关 （章） ｜｜ 经办人 （签名） ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表７—５ 副本内容（三）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 处 罚 记 录 ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表７—６ 副本内容（四）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 备 注 ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表８ 母婴保健技术考核合格证书封面式样
国 徽
技术合格证书
中华人民共和国卫生部制
附表８—１ 母婴保健技术考核合格证书封一
母婴保健技术考核
合格证书
中华人民共和国卫生部（印章）
依据《中华人民共和国母婴保健法》制发
附表８—２ 母婴保健技术考核合格证书内容（一）
－－－－－
｜ ｜
｜ 照 ｜
｜ ｜
｜ 片 ｜
｜ ｜
－－－－－
姓 名
性 别 年龄
技术专科
技术职称
考核字第 号
附表８—３ 母婴保健技术考核合格证书内容（二）
母婴保健技术考核项目：
＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿
考 核 结 论：
发证机关
发证日期 年 月 日
附表８—４ 母婴保健技术考核合格证书内容（三）
专项技术培训简况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 起止时间 ｜ 培训形式 ｜ 培训单位 ｜ 成绩 ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表８—５ 母婴保健技术考核合格证书封三
１．《母婴保健技术考核合格证书》根据中华人民共和国主席令第三十三号发布的《中华人民共和国母婴保健法》制定。
２．凡从事《中华人民共和国母婴保健法》中规定的专项技术服务的医技人员，经考核合格后颁发此证书。
３．未取得《母婴保健技术考核合格证书》中规定的专项技术项目，不得从事相应技术项目的技术服务工作。
４．《母婴保健技术考核合格证书》由取得证书资格人员妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改。
５．此证书如有遗失，应立即报告，并及时补发。
附表９ 母婴保健执法监督员证封面式样
国 徽
监 督 证
中华人民共和国卫生部制
附表９—１ 母婴保健执法监督员证封一
国 徽
中华人民共和国母婴保健
执法监督员证
附表９—２ 母婴保健执法监督员证封二
中华人民共和国卫生部（印章）
中华人民共和国卫生部制
编 号：母婴保健监字第 号
附表９—３ 母婴保健执法监督员证内容（一）
－－－－－
｜ ｜
｜ 照 ｜
｜ ｜
｜ 片 ｜
｜ ｜
－－－－－
姓 名 性 别
职 务
执法地域
工作单位
附表９—４ 母婴保健执法监督员证内容（二）
发证机关：
发证日期： 年 月 日
有效期： 年 月 日
至 年 月 日
附表９—５ 母婴保健执法监督员证封四
１．《执法监督员证》根据《中华人民共和国母婴保健法》制定。
２．《执法监督员证》是母婴保健执法监督人员的身份证明，不得转借和私自涂改。
３．母婴保健执法监督人员持证依法行使对批准区域内的母婴保健执法监督。
４．此证请妥善保管，如有遗失，立即报告。
５．执法监督人员调离工作或取消执法监督资格，由发证机关及时缴回此证。
附表１０ 家庭接生员技术合格证书封面式样
国 徽
家庭接生员
技 术 合 格 证 书
中华人民共和国卫生部制
附表１０—１ 家庭接生员技术合格证书封一家庭接生员
技 术 合 格 证 书
中华人民共和国卫生部（印章）
依据《中华人民共和国母婴保健法》制发
附表１０—２ 家庭接生员技术合格证书内容（一）
－－－－－
｜ ｜
｜ 照 ｜
｜ ｜
｜ 片 ｜
｜ ｜
－－－－－
姓 名
性 别 年 龄
文化程度
专业工作时间
附表１０—３ 家庭接生员技术合格证书内容（二）
依照《中华人民共和国母婴保健法》规定，经考核合格，特准予从事家庭接生专项技术服务。
发证机关：
发证日期： 年 月 日
附表１０—４ 家庭接生员技术合格证书内容（三）
专项技术培训简况
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 起止时间 ｜ 培训形式 ｜ 培训单位 ｜ 成绩 ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附表１０—５ 家庭接生员技术合格证书封四
１．《家庭接生员技术合格证书》根据《中华人民共和国母婴保健法》制定；
２．凡从事家庭接生技术服务的人员，经考核合格后颁发此证书；
３．未取得《家庭接生员技术合格证书》的人员，不得从事家庭接生技术服务工作。
４．《家庭接生员技术合格证书》由取得证书资格人员妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改；
５．此证书如有遗失，应立即报告，并及时补发。
附表１１： 婚前医学检查证明存根
省 市 县（区） 乡 编号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜ 照 ｜｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜｜性别｜ ｜民族｜ ｜单位｜ ｜ ｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 片 ｜｜住址｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜直系、三代内旁系血亲关系 无 有 ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜婚前医学检查结果： ｜｜１．生殖系统疾病： ｜｜２．指定传染病： ｜｜３．有关精神病： ｜｜４．严重遗传性疾病： ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜医学意见： ｜｜ ｜｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜检查医师｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜检查单位盖专用章 ｜｜签 字｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
此联留婚前检查单位 年 月 日
婚前医学检查证明
省 市 县（区） 乡 编号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜ 照 ｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜｜性别｜ ｜民族｜ ｜单位｜ ｜ ｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 片 ｜｜住址｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜直系、三代内旁系血亲关系 无 有 ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜婚前医学检查结果： ｜｜１．生殖系统疾病： ｜｜２．指定传染病： ｜｜３．有关精神病： ｜｜４．严重遗传性疾病： ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜医学意见： ｜｜ ｜｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜检查医师｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜检查单位盖专用章 ｜｜签 字｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
此联交婚姻登记部门 年 月 日
发布部门：卫生部 发布日期：1995年08月07日 实施日期：1995年08月07日 (中央法规)